資料 全体（第３回会議） 函館市医療・介護連携推進協議会 | 函館市

函館市医療・介護連携推進協議会 第３回会議

日時： 成 ７ １０月 日 木 19：00～ 場所：総合保健センター 階 健康教育室 次 第

１ 開 会

議 事

(1) 地域の医療・介護の資源の把握について ア 医療機関調査の結果について

イ リストの公表について

(2) 在宅医療・介護連携に関する相談支援について

・ 相談支援窓口について

(3) 医療・介護関係者の情報共有の支援について

・ 情報共有ツールについて

(4) 医療・介護関係者の研修について

３ その他

(1) 次回の協議会について

４ 閉 会

配付資料

１ 議事 １ 地域の医療・介護の資源の把握について 議事 在宅医療・介護連携に関する相談支援について ３ 議事 ３ 医療・介護関係者の情報共有の支援について ４ 情報共有ツール対応図 回答添付用

５ 先進事例参考様式

６ 議事 ４ 医療・介護関係者の研修について ７ 次回スケ ュールの確認票

医師会提案資料

仮称：医療・介護連携支援センター の構想について 案 ～当日配布

　顧 問　

分　野 所属団体 職　名 氏　　名 勤務先

第３回 出欠

1 公益社団法人　函館市医師会 会　長

本間

ホン

　　哲

医療法人社団 本間眼科医院

出席

2 一般社団法人　函館歯科医師会 会　長

田嶋　久

ヒ

士

たじま歯科医院 出席

3 一般社団法人　函館薬剤師会 会　長

熊川

ク ワ

　雅樹

キ

あおい薬局 出席

4 行　政 函館市病院局 局　長

川

ワ

　修身

函館市病院局 出席

　委 員　

分　野 所属団体 職　名 氏　　名 勤務先

第３回 出欠

1 公益社団法人　函館市医師会 副会長

恩

ン

村　宏樹

ヒロキ 医療法人社団 恩村内科医院

出席

2 一般社団法人　函館歯科医師会 副会長

岩井

イワイ

　祐司

ウ

戸井歯科診療所 出席

3 一般社団法人　函館薬剤師会 常務理事

水越　英通

ヒ

はこ て調剤薬局　美原店 出席

4 公益社団法人　北海道看護協会　道南南支部 支部長

高橋　純子

ン 医療法人　道南勤労者医療協会 道南勤医協　函館稜北病院

出席

5 道南在宅ケア研究会 幹　事

岡田　晋吾

ン 医療法人社団　守一会 北美原クリニック

出席

6 函館地域医療連携実務者協議会 世話人

亀谷　博

ヒロ

志

社会福祉法人函館厚生院 函館中央病院

出席

7

一般社団法人

北海道医療ソーシャルワーカー協会　南支部

事務局長 酒本

ケ

　清一

イ イ 独立行政法人国立病院機構 函館病院

出席

8 函館市居宅介護支援事業所連絡協議会 会　長

中村

ナ

　清秋

キ ア キ 居宅介護支援事業所 ひなたぼっこ

出席

9 函館市地域包括支援センター連絡協議会 会　長

松

ツ

野　　陽

ウ

函館市地域包括支援センター厚生院 出席

10 函館市訪問リハビリテーション連絡協議会 会　長

寺田　昌弘

ヒロ 社会医療法人 仁生会　西堀病院

出席

11 道南訪問看護ステーション連絡協議会

保坂

ホ

　明美

アケ 株式会社ト ント イット 訪問看護ステーション　フレン

出席

12 道南地 老人福祉施設協議会 会　長

齋藤

イ ウ

　 史

フ

介護老人福祉施設シンフォニー 出席

13 行　政 函館市保健福祉部 部　長

藤田

フ

　秀樹

ヒ キ

函館市 出席

　オブザ バ 　

　函館市医師会事務局　函館歯科医師会事務局　函館薬剤師会事務局　渡島総合振興局

函館市医療・介護連携推進協議会　顧問・委員名簿

医　療 医　療

介　護

敬称略

敬称略

ｐ．１

ア 医療機関調査の結果について ～ ｐ． 調査結果一覧 参照

イ リストの公表について ～ ｐ．５ ーム ー イ ー 参照

論点 公表にかかる注意書きの内容について

このリスト 平成 ７年 月 日現在の情報に基 くもの あり，内容が変更 されている可能性がありますの ，ご利用の際 必 直接医療機関に内容をご確 認く さい。

主旨等 時点経過の断り書き。

在宅医療につきまして ，各医療機関が け持っている患者様の人数や繁忙等 の状況に り，必 しも利用が確約されているわけ ありませ の ，在宅医 療を希望される際 ，必 直接医療機関にお問い合わせく さい。

主旨等 診療拒否な の誤解の回避。

現在かかりつけの在宅医療機関があるが，諸事情に り他の在宅医療機関への 転院を検討しているといった状況の場合 ，その医療機関の間の情報の連携が必 要と りますの ，必 ，両方の医療機関にその旨をご相談く さい。

主旨等 転院時のト ルの回避。 各医療機関様へのお願い：

掲載している情報につきまして，訂正やお気 きの点がありました ，お手数 すが当協議会事務局へご連絡願います。

主旨等 情報の更新の頻度については， １回程度を予定。

→ 具体的な更新手順等は，今後のマップ化の検討の際に整理する。 論点 リストの公表ま の取り組 について

・ 公表の了解を得た医療機関に対し，リストの内容確認・校正と，公開の概要の お知 せを行う。

論点３ 広報について

(1) 市政はこ て による周知 (2) 報道機関への周知

論点４ リスト公表後の運用について

・ 相談支援窓口の開設 成 ９ 度 ま ，試行として公表。

→ 問い合わせ対応は，現時点 は正誤に関するものを除き対応しない。

資料

調査結果一覧

○在宅医療を行っている医療機関

公表・非公表

件　数 総数

割　合

医科 病院 公表 13 － －

非公表 2 － －

病院計 15 29 51.7%

診療所 公表 44 － －

非公表 23 － －

診療所計 67 181 37.0%

歯科 参考 非公表 34 132 25.8%

薬局 参考 公表 60 178 33.7%

参考：上記の件数のほか，今後実施予定の回答について診療所６件あり。

○在宅医療を支援している入院医療機関

公表・非公表

件　数 総数

割　合

医科 病院 公表 14 － －

非公表 1 － －

病院計 15 29 51.7%

診療所 公表 5 － －

(有床) 非公表 1 － －

診療所計 6 31 19.4%

○回答率

回答数 照会数

回答率

医科 病院 26 29 89.7%

診療所 169 175 96.6%

医科 病院 26 29 89.7%

診療所 26 31 83.9%

在宅医療の支援 入院受入 の有無に関する調査

項　　　目

項　　　目

項　　　目

在宅医療の実施の有無に関する調査

調査結果一覧 医療機関名一覧：公表可のみ

○在宅医療を行っている医療機関 医科

病院 13件

・函館市医師会病院

・医療法人社団健和会函館 むら整形外科病院

・医療法人敬仁会函館 しま病院

・共愛会病院

・医療法人社団協立消化器循環器病院

・市立函館恵山病院

・市立函館南茅部病院

・医療法人尚仁会竹田病院

・特定医療法人富田病院

・ 海道社会事業協会函館病院

・社会医療法人仁生会西堀病院

・道南勤医協函館稜 病院

・函館渡辺病院 有床診療所 8件

・医療法人社団善智寿会飯田内科クリニックいし わ

・岡和田産婦人科医院

・医療法人社団清邑会椴法華クリニック

・医療法人社団花園眼科医院

・医療法人社団秀道会ひ しま内科クリニック

・医療法人社団山樹会平山医院

・深瀬医院

・医療法人秀真会藤岡眼科 無床診療所 36件

・あらし循環器科内科クリニック

・医療法人社団善智寿会飯田内科クリニック

・小笹内科医院

・医療法人社団恩村内科医院

・医療法人社団慶 会葛西内科小児科医院

・医療法人社団川崎眼科

・久米整形外科医院

・ケアプ ザ新函館・たけ クリニック

・医療法人社団ご う内科胃腸科

・こにし内科・心臓血管クリニック

・医療法人社団藤紀会 い う内科循環器内科医院

・斉藤内科クリニック

・医療法人社団 藤皮膚科・循環器内科医院

・ 藤内科小児科医院

・医療法人社団杉山クリニック

・医療法人社団向仁会住慶クリニック

・医療法人社団高野外科・整形外科

・医療法人社団大裕会竹中内科消化器科

・医療法人社団多田内科医院

・富岡町森内科クリニック

・中川内科クリニック

・仲屋内科

・函館パ トナ クリニック

・長谷川循環器内科クリニック

・ ら 内科消化器科クリニック

・ ら内科クリニック

・ ュアこころのクリニック

・日吉皮膚科クリニック

・藤原眼科

・み 内科脳外科医院

・医療法人社団美原腎泌尿器科

・柳川内科胃腸科

・医療法人社団や せ皮フ科クリニック

・医療法人社団弥生坂内科クリニック

・ゆの わ温泉整形外科

・渡部外科クリニック

ｐ．３

○在宅医療を支援している入院医療機関

病院 1 件

・ 函館市医師会病院

・ 医療法人社団健和会函館 むら整形外科病院

・ 医療法人敬仁会函館 しま病院

・ 医療法人社団協立消化器循環器病院

・ 独立行政法人国立病院機構函館病院

・ 函館五稜郭病院

・ 市立函館恵山病院

・ 市立函館南茅部病院

・ 医療法人雄心会函館新都市病院

・ 特定医療法人富田病院

・ 社会医療法人仁生会西堀病院

・ 医療法人社団函館脳神経外科病院

・ 道南勤医協函館稜 病院

・ 函館渡辺病院 有床診療所 件

・ 医療法人社団善智寿会飯田内科クリニックいし わ

・ 医療法人社団函館敬愛会好和会クリニック

・ 医療法人社団清邑会椴法華クリニック

・ 医療法人社団山樹会平山医院

・ 深瀬医院

ｐ ． ５

ｐ．１

前回会議 第 回会議 の議論

○相談支援窓口の機能について 基本機能の方向性

(1) 多職種による在宅医療・介護連携の支援

ア 多職種連携ルールの確認・普及 イ 情報共有システムの利用 進 (2) 在宅医療に係る研修

ア 医療・介護関係者のための研修会の開催 (3) 入院医療機関と在宅の間の連携コー ィネート

ア 退院支援 イ 急変時の対応 (4) 市民への啓発・市民か の相談

○アンケート調査結果の概要 課題整理 抜粋 ～ ｐ． 参照

基本機能等を踏まえた運営のあり方について

(1) 法令等による相談支援窓口の条件付けの状況 ～ ｐ．３参照 (2) 運営形態 ～ 地域の医療関係者の能動的な役割 不可欠 (3) 運営主体 ～ 公益社団法人 函館市医師会 ～ ｐ．５参照

論 点 相談支援窓口の構想原案について

○医師会か の原案提示

医師会提案資料： 仮称：医療・介護連携支援センター の構想について

資料

アンケート調査結果の概要 課題整理 抜粋

退院支援・調整について

(1) 退院支援・調整のルールの統一化な のあり方 (2) 退院前カンファレンスの参加拡充

(3) 患者，利用者および家族への 寧な病状説明 (4) 主治医等との連携強化

(5) 医療・介護双方向の情報提供のあり方

日常の療養支援について

(1) 医療・介護関係者の仕事の内容理解を深める機会づくり 主治医意見書等の文書の 作成意義の理解な

(2) 多職種連携を進める情報共有システム，関係者間の共通書式等の統一な のあり方 (3) 多職種との研修機会の拡大や顔の見える関係構築のための機会づくり

３ 急変時の対応について

(1) 急変時対応に係る連携体制のあり方

(2) 各サービス事業所における急変時対応のルール作り (3) 入院医療機関の急変時の受入対応のあり方

(4) 認知症への救急対応強化

４ 看取りについて

(1) 各サービス事業所における看取りの体制強化

(2) 看取りに関し，在宅医療に関わる医療関係者の数の拡大，関係者間の連携強化

法令等による相談支援窓口の条件付けの状況

事業の実施者 ～ 医療に関する専門的知識を有する者

○介護保険法第１１５条の４５第 項第４号 抜粋

市町村は， 中略 地域支援事業として，次に掲 る事業を行うものとする。 四 医療に関する専門的知識を有する者 ，介護サービス事業者，居宅におけ

る医療を提供する医療機関その他の関係者の連携を推進するものとして厚 生労働省令 定める事業

事業の主旨 ～ 医療・介護関係者か の専門的 相談対応

○介護保険法施行規則第１４０条の６ の８第５号 抜粋

法第１１５条の４５第 項第４号の厚生労働省令 定める事業は，次に掲げる 事業とする。

五 地域の医療・介護関係者か の在宅医療・介護連携に関する相談に応 ， 必要 情報の提供及び助言その他必要 援助を行う事業

３ 事業実施の構図 ～ 地域の医師会等との協働

○介護保険事業に係る保険給付の 滑な実施を確保するための基本的な指針 成 ７ ３月１８日厚生労働省告示第７０号：抜粋

第一 サービス提供体制の確保及び事業実施に関する基本的事項 一 地域包括ケアシステムの基本的理念

略

在宅医療の充実及び在宅医療・介護連携を図るための体制の整備

地域包括ケアシステムの構築に必 要となる在宅医療の提供体制は在宅医 療を受ける患者の生活の場 ある日常生活圏域 の整備 必要 あること か ，国又は都道府 の支援のもと，市町村 主体となって地域の医師会等 と協働して，在宅医療の実施に係る体制の整備や，在宅医療や訪問看護を担 う人 の確保・養成を推進すること 重要 ある。

略

そのために，医師，歯科医師，薬剤師，看護師又はリハビリテーションの 提供に当たる理学療法士，作業療法士若しくは言語聴覚士等の医療関係職種 と介護福祉士，介護支援専門員等の介護関係職種との連携 重要 あり，市 町村 主体となって，医療及び介護の連携の核となる人 の育成を図りつ つ，地域の医師会等と協働し在宅医療・介護連携の推進を図ること 重要 ある。

ｐ．３

４ 具体的 取り組 お び運営主体の例示

○介護保険の地域支援事業に おける在宅医療・介護連携 推進事業の手引きについて 厚生労働省老健局老人保健課長通知： 成 ７ ３月３１日付け老老発０３３１ 第５号：抜粋

オ 在宅医療・介護連携に関する相談支援

地域の在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の運営を行い，地域の医療・介 護関係者，地域包括支援センター等か の，在宅医療・介護連携に関する事項の 相談の受付を行う。また，必要に応 て，退院の際の地域の医療関係者と介護関 係者の連携の調整や，患者・利用者又 家族の要望を踏まえた，地域の医療機関 等・介護事業者相互の紹介を行う。さ に，相談対応の窓口やその役割 関係者 等に明確に理解さ るよう， 在宅医療・介護連携支援センター 等の名称を設 定し，関係者等に周知する。

実施内容・実施方法

１ 看護師，医療ソーシャルワーカー 医療に関する知識を有し，かつ， 介護支援専門員資格を持つ者 介護に関する知識も有し，実務経験を有する 人材を配置すること 望ましい。

留意事項

１ 在宅医療・介護連携を支援する相談窓口の運営は，市 町村 自 実施 する以外に，医療に関する専門的知識と地域の在宅医療関係者との関係を有す る郡市 医師会等や，地域包括支援センターに委託することが考え れる。な お，地域の実情に応じて，地域の医療機関等や医療関連団体に委託すること も差し支えない ，運営の公平性に留意する。

ｐ．５

運営主体に関する整理

・ 相談支援窓口については，在宅医療に関する市民か の相談対応のほか，函館市 全域の医療・介護関係者の多職種の連携を包括的に支援する役割を担う。

・ 関係多職種として想定さ ているのは，医師，歯科医師，薬剤師，看護師または リハビリテーションの提供に当たる理学療法士，作業療法士もしくは言語聴覚士等 の医療関係職種と介護福祉士，介護支援専門員等 ある。

・ 患者・利用者への医療・介護サービスの提供を開始する場面 は，関係多職種の 中 も 医師 の診断や判断がその起点となることか ，在宅医療・介護連携の推 進にあたっては，医師の能動的 取り組 や関わりが必須 あり重要 あると思わ

る。

・ また，在宅医療と介護の連携の局面のうち， 退院支援 ， 日常の療養支援 ， 急変時の対応 および 看取り の全ての局面において，在宅医療機関と入院医 療機関のそれ れの医師が密接に情報共有し連携することが必要となる。

・ さ に，在宅医療機関の数 十分とは言えない状況か ，１人の在宅療養患者に 対する在宅医療機関同士の医師の相互の協力連携体制の構築も必要となること 想定さ る。

・ 加えて，入院医療機関においては，国の方針により高度急性期，急性期，回復期， 慢性期の病床機能の分化に取り組 方向性 示さ ， 退院支援 の局面にあって は患者 在宅医療に移行する前に，急性期の病床機能を持つ入院医療機関か 回復 期の病床機能を持つ入院医療機関への転院を要する場合 あるな ，入院医療機関 の間の医師の相互の協力連携体制も必要と ることが想定さ ている。

・ このような役割を持つ医師の取り組 や関わりに関し， 滑に事業を推進するた めには，全市的 医師の状況を把握し，かつ医師の間のネットワークを構築する取 り組 が必要 ある。

・ つまり，相談支援窓口の運営については，医療と介護の関係多職種の連携のコー ィネートに加え，全市的に医師の情報を網羅し，医師の間の連携のコー ィネー トが可能 あり，かつ医師を始めとした関係多職種の業務を専門的に理解 きる人 員を擁することが きる機関が担うことが望ましいと考え る。

・ 国の指針 は，在宅医療・介護連携の推進にあたっては 地域の医師会等の協力 を得つつ， と明文化しているとおり，医師会等の協力を前提とした事業の制度設 計を行っている。

・ このことか ，相談支援窓口を担う機関としては，当協議会 設定しようとして いる基本機能を鑑 た場合，実質的には医療・介護関係の機関の中 も，函館市医 師会が最も適切 と判断される。

・ なお，大多数の函館市内の医療機関 その構成員となっている函館市医師会は， 医道の高揚，医学及び医術の発遉並びに公衆衛生の向上を図り，もって国民の健 康と社会福祉の増進に寄与する ことを目的とする公益社団法人 あり，公益目的 事業を実施する主体として，運営の公平性が保持されている。

公益社団法人 函館市医師会 考える

仮称：医療・介護連携支援センタ

の構想に いて 案

４ の局面に いて 地域の対応力 不足している部分 何 ？

日常の療養支援 _{急変時の対応}

退 院 支 援 看 取

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 2

介護側へのアンケ ト調査 ら見えた事・・・抜粋

日常の療養支援

・ け医や病院 の日常に ける連携の強化

・多職種 の連携や研修の機会

急変時の対応

・急変時に ける対応の ケ スの提案 普及 特に夜間や休日

・認知症・精神疾患の方の救急対応

・身寄 の い方 診した際の同意書等に関する 作

退院支援

・退院支援・退院調整の ケ スの提案 普及

・退院 ンフ レンス等への参加拡充 情報共有・情報提供の 組み作

看取

・看取 への不安に対する看取 への支援や連携の強化 研修の機会

日常の療養支援 _{急変時の対応}

退 院 支 援 看 取

重要 ある 特に ・ の局面に ける課題の解決

優先 る 考える

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 4

４ の局面に いて 地域の対応力 不足している部分 何 ？

相談支援・窓口の設置に いて

函館市医師会病院内の

地域医療連携センタ ・ク バ

の体制 機能を参考 し また 連携を図

ら 相談支援・窓口 しての

環境整備を進 る

函館市医師会 らの提案

日常の療養支援

 ^け医等 らの外来・検査・入院依頼等の応需・・・紹介率 ₉₀ ％

 ^{地域包括ケア病棟 47 床 のポストアキュ トの 入}

 地域の医療従事者・介護スタッフ向けの各種研修会開催

感染対策 医療安全 最新の医療情報 看護技術の指導・紹介等 年間

２ 回以上開催

 訪問診療・・・訪問診療室に る在宅医療 現在・・・定員 _MAX

 ^{地域医療連携センタ の多職種に る様々 相談・支援}

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 6

函館市医師会病院 現在取 組ん いる事

急変時の対応

 次救急輪番・・・平成２ 年１ 月 月３回担当

 ^{医師会員 け医 らのオンコ ＝２４時間３ ５日対応}

 ^{医師会病院} 在宅医療を提供している患者・家族・施設 らのオンコ

＝２４時間３ ５日対応

 ^{地域包括ケア病棟 47 床 のサブアキュ トの 入}

 ^{地域医療連携センタ の多職種に る様々 相談・支援}

函館市医師会病院 現在取 組ん いる事

退院 入院 支援

 ^{多職種連携に る様々 退院 入院 相談や支援}

 ^{入院前の聞取 調査 ンフ レンス}

 ^{退院前の ンフ レンス}

 ^{退院前の家屋調査}

 ^{退院後のケアやサポ ト}

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 8

函館市医師会病院 現在取 組ん いる事

看 取

 ^{医師会病院} 在宅医療を提供している家族・施設 らのオンコ

＝２４時間３ ５日対応

 ^多職種に る患者・家族・介護スタッフへのケアやサポ ト

函館市医師会病院 現在取 組ん いる事

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 ¹⁰

医 師

薬 剤 師

看護部 看護師・保健師・介護福祉士

リ ビリ Ｔ・ＰＴ・ Ｔ

管理栄養士

診療 射線技師

臨床検査技師

臨床工学技士

社会福祉士 Ｍ Ｗ

事 務 部

医 師

薬 剤 師

看護部 看護師・保健師・介護福祉士

リ ビリ Ｔ・ＰＴ・ Ｔ

管理栄養士

診療 射線技師

臨床検査技師

臨床工学技士

社会福祉士 Ｍ Ｗ

事 務 部

地域医療連携センタ ・ク バ 院内・外の様々 局面をコ ト

函館市医師会病院 現在取 組ん いる事

相談支援・窓口の設置イ

仮称：医療・介護連携支援センタ の構想 案

４ の局面

＋その他

日常の 療養支援

急変時 の対応

退 院 支 援

看 取

そ の 他

相談支援・窓口

相談・支援

依 頼

行 政

医療側の

連携・協力

体制の構築

医師会 病 院

医療側 協力機関

介護側

協力・連携

依 頼

コ タ 役

協力体制

相談支援・窓口の設置に いて

以上の通 函館市医師会病院 ４ の局面 全てに

いて 医療 介護を結び ける相談業務や支援を 通常業

務の中 既に行っているこ ら その ウ ウを生 し

函館市医療・介護連携推進事業 しての 相談支援・窓口

を設置する最適の環境 ある 考えます

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 12

仮称：医療・介護連携支援センタ の構想 案

し し 当然のこ ら 医師会病院 単独 行うに 限

界 あ ます 様々 局面を乗 越えるた に 医師会員

を 医療側・介護側の双方 ら ご自身 協力 る

こ に いて手挙 をしていた 地域住民をみん 支

える協力体制を構築するこ 大 す

仮称：医療・介護連携支援センタ の構想 案

相談支援・窓口の設置に いて

出来るこ ら少し 始 医療側・介護側を結び ける

コ タ フ シリテ タ しての役割を果たして

行くこ 々の責務 ある 考えます

目指す 関係機関 の強力 協働体制 の 全国に

誇 る ケ スの構築 あ ます

2015/10/22 公益社団法人 函館市医師会 14

仮称：医療・介護連携支援センタ の構想 案

相談支援・窓口の設置に いて

最後に・・・

高齢者 住み慣 た環境 自分らしい暮らしを人生の最

後ま 続けるこ る街 函 館

を 共に協力し合い らみん 構築して行 まし う☆

仮称：医療・介護連携支援センタ の構想 案

相談支援・窓口の設置に いて

議事 ３ 医療・介護関係者の情報共有の支援について

函館市第６期介護保険事業計画

患者・利用者の在宅療養生活を支えるため，その状態の変化等に応じて，医療・ 介護関係者間 速やかに情報共有 きるよう，ネットワーク環境の充実を 進す るほか，医療と介護における共通言語の構築な を支援します。

在宅医療・介護連携推進事業の手引き

情報共有の手順等を含めた情報共有ツール ※ を整備するな ，地域の医療・ 介護関係者間の情報共有を支援する。

※ 情報共有ツール：情報共有シート，連絡帳，地域連携クリティカル ス等

目的

患者・利用者の在宅療養生活を支えるために，患者・利用者の状態の変化等 に応じて，医療・介護関係者間 速やかな情報共有 行わ ること。

３ 先進事例参考様式 ～ 資料５参照

・ 函館地域医療連携推進会議 共通様式

・ 名古屋市在宅医療・介護連携サマリー

・ 横須賀市退院前カンファレンスシート

４ 情報共有ツールの必要性について

・ アンケート調査結果の概要 ～ 日常の療養支援について

→ 多職種連携を進めるための情報共有システムや書式の導入の必要性を感 じているのは，各サービス事業所とも７０％を超えている ，実際の導入状 況は各サービス事業所とも３５％以下となっている。

論 点 既存の情報共有ツールの活用状況の調査について

・ 協議会委員の各団体の傘下の関係機関に情報収集していた き，代表的な情報 共有ツールを調査し，協議会へ報告頂きたい。

・ 情報共有ツール対応図 回答添付用 ～ 資料４

・ 回答〆切：平成 ７年 月 日 水 ま 事務局へ提出

・ 回答集約後の取り組 ～ 情報共有ツールの統一化の必要性等について

ｐ．１

資料３

５ 参考：共有す き情報の例 厚生労働省の例示

・ 主治医や担当の介護支援専門員に関する情報 氏名・連絡先

・ 患者・利用者とその家族の今後の療養についての希望

・ 介護提供時等に得 た患者・利用者の状況や体調の変化 服薬状況

・ 患者・利用者の食事摂取状況 排泄状況等の A）L

・ 患者・利用者の家屋の状況

・ 家族による介護の対応可能性

・ 患者・利用者の疾病 使用薬剤等に関する情報

・ 患者・利用者とその家族への病状の説明内容と受け止め方

・ 予測さ る体調の変化及び対応方法 急変時に対応する医療機関 医療機関 決まって いる場合 急変時の医療処置等に関する希望 希望 明確になっている場合

・ 在宅療養における注意点

・ 在宅生活支援や介護の際の留意点

６ その他：ＩＣＴについて の国の手引きか 抜粋

ＩＣＴを利用した情報共有ツールの導入を検討する際には，ＩＣＴ導入や活用 に る費用対効果，その地域の多くの地域の医療・介護関係者にとって実際に使 いやすいツール あるか うか等について慎重に検討する。

なお，本事業 は，情報共有の方法やツール等を検討する際の会議，情報共有 ツールの使用方法等の説明会の開催，情報共有の使用状況の把握と改善の検討に 係る費用等を想定しており，情報共有のためのＰＣやモ イル機器等の購入費 用，システム使用料等のいわゆる ンニン コストについて 対象に い。

情報共有ツール対応図 回答添付用

貴団体名 ^{種別 情報共有ツール名称}

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

・アポイントシート

・退院支援

・日常の療養支援

・急変時対応

・看取り

・その他

介護老人 福祉施設等

施設・居住 系

訪問看護 ステーション

訪問リハビリ テーション

事業所

居宅介護 支援事業所

地域包括支援 センター

協力医療機関 施設・ 居住系 在宅医療機関

入院医療機関

歯科

薬局

資料４

貴団体の傘下の関係機関調査照会し頂き，各関係機関の情報共有ツルを情報収集し，各団体おい，後の

医療護連携推進有用，代表的情報共有ツルを選定し頂き，当協議会報告提案し頂きたい主旨の

調査す。

先進事例参考様式

・ 函館地域医療連携推進会議 共通様式

・ 名古屋市在宅医療・介護連携サマリー

・ 横須賀市退院前カンファレンスシート

資料５

こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。

地域医療連携推進カー

氏名 様 ２･T･８ 月 日生

担当してい る支援事業 所等の情報

名 称

連絡先

担当者

介 護 保 険 情 報

成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５

□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします

函館地域医療連携推進会議

こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。

地域医療連携推進カー

氏名 様 ２･T･８ 月 日生

担当してい る支援事業 所等の情報

名 称

連絡先

担当者

介 護 保 険 情 報

成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５

□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします

函館地域医療連携推進会議

こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。

地域医療連携推進カー

氏名 様 ２･T･８ 月 日生

担当してい る支援事業 所等の情報

名 称

連絡先

担当者

介 護 保 険 情 報

成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５

□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします

函館地域医療連携推進会議

こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。

地域医療連携推進カー

氏名 様 ２･T･８ 月 日生

担当してい る支援事業 所等の情報

名 称

連絡先

担当者

介 護 保 険 情 報

成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５ 成 月 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 月 日 要 介 護 １ ・ ・ ３ ・ ４ ・ ５

□独居･単身 □高齢者世帯 □その他 備考

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします

函館地域医療連携推進会議 様式１ 地域医療連携推進カード

キリリ線

キリトリ線 キリトリ線

キリトリ線 キリトリ線

キリリ線

キリトリ線 キリトリ線

拡大図

こ カード 医療保険証と一緒に保管してください。

地域医療連携推進カー

氏名 ○○ ○○ 様 ２･T･

_○

る支援事業 所等の情報

名 称 居宅介護支援事業所 ○○○○

連絡先 ０１３８－××―１ ３４

担当者 ○○ ○○

介 護 保 険 情 報

成 2 2 4 月 1 日 要 支 援 １ ・ 申 請 中 成 2 3 3 月 3 1 日 要 介 護 １ ・

_○

□独居･単身 □高齢者世帯 ☑その他 備考

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします 函館地域医療連携推進会議 様式１ 地域医療連携推進カード

キリリ線

キリトリ線

記 入 例

診 療 情 報 提 供 書

平成 年 月 日 医療機関名

医師氏名 御侍史

いつも大変お世話になっております。

下記の患者様について情報提供を賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。 指定居宅介護支援事業所

電話 Ｆ Ｘ

介護支援専門員 拝

患者様氏名 様 性別 男 ・ 女

電話番号 生年月日

明治 大正 昭和 年 月 日生 歳 患者様住所

情報提供 及び 照会の目的

上記患者様については次のとおり す。

傷 病 名

生活機能 の原因に っているもの

発症日：昭和・平成 年 月 日 発症日：昭和・平成 年 月 日 その他の病名

傷病の経過及び治療状況

指示事項

禁忌及び 注意事項

.ﾘ ﾞ ﾘ：血 体温 ℃ 以 禁

.食事 水分量：

３.入 浴：血 体温 ℃ 以 禁

４.その他 感染症等：

医療系サ ービス指 示と利用 回数指示

.通所リハビリテーション 間あたりの利用回数： ～ ／ 回程度 .訪問リハビリテーション 間あたりの利用回数： ～ ／ 回程度

３.訪問看護サービス 間あたりの利用回数： ～ ／ 回程度

４.短期入所療養介護 と月あたりの利用日数： ～ ／月回程度

５.その他

障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自立 Ｊ1 Ｊ2 1 2 1 2 Ｃ1 Ｃ2 認知症高齢者の日常生活自立度 自立 a b a b

医療機関名 所在地 連絡先

医師氏名 ㊞

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします

函館地域医療連携推進会議 様式２ 主治医⇔介護支援専門員等

診療情報提供書

平成 年 月 日 医療機関名 ○○病院

医師氏名 ○○ ○○ 御侍史 いつも大変お世話になっております。

下記の患者様について情報提供を賜りますよう何卒よろしくお願い申し上げます。 指定居宅介護支援事業所 ○○○○

電話 ○○○―××× Ｆ Ｘ ×××―○○○ 介護支援専門員 ○○ ○○ 拝

患者様氏名 ○○ ○○ 様 性別 男 ・ 女

電話番号 ０１３８－４３－１１１１ 生年月日

明治 大正 昭和

７年 ７月 ７日生 ７ 歳 患者様住所 函館市富岡町 丁目 番 号

情報提供 及び 照会の目的

ここのとこ 身体状況 Ｌ の が見 れ転倒等も増えてきている状況にあり 通所リハビリの利用をお勧めしたとこ ご利用を希望されています。そのため 利用に関 してのご指示を頂きたく照会させて頂きます。

上記患者様については次のとおり す。

傷 病 名

生活機能 の原因に っているもの

発症日：昭和・平成 年 月 日 発症日：昭和・平成 年 月 日 その他の病名

傷病の経過及び治療状況

指示事項

禁忌及び 注意事項

.ﾘ ﾞ ﾘ：血 体温 ℃ 以 禁

.食 事 水分量：

３.入 浴：血 体温 ℃ 以 禁

４.その他 感染症等：

医療系サ ービス指 示と利用 回数指示

.通所リハビリテーション 間あたりの利用回数： ～ ／ 回程度 .訪問リハビリテーション 間あたりの利用回数： ～ ／ 回程度

３.訪問看護サービス 間あたりの利用回数： ～ ／ 回程度

４.短期入所療養介護 と月あたりの利用日数： ～ ／月回程度

５.その他

障 害 高 齢 者 の 日 常 生 活 自 立 度 自立 Ｊ1 Ｊ2 1 2 1 2 Ｃ1 Ｃ2 認知症高齢者の日常生活自立度 自立 a b a b

記 入 例

様式２ 主治医⇔介護支援専門員等

平成 年 月 日

情報提供元の医療機関・施設名 所　　属

フリ ナ

利用者氏名

生年月日 年 月 日 歳

入院期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日

主病名

感染症等

主症状 既住 服薬状況

独自の方法・転倒危険

留置 テ テ 等

療養上の 留意事項

及び 必要 介護 サ ビス

良眠

状態：　　　　　 　　　　　　　 排泄

夜間の状態

(男・女

入院日 明・大・昭 電　話　番　号

退院・退所情報提供書

面談日

入浴 食事

口腔ケア

移動 疾患の状態

特記事項 退院 予定 日

入院・入所中の状況

　 様式3

※私 地域医療連携を積極的に推進いたします

※連携の必要性 生 た時 速や にご連絡を 願いします 函館地域医療連携推進会議

平成 年 月 日

情報提供元の医療機関・施設名 所　　属

フリ ナ

利用者氏名

生年月日 1 年 月 日 歳

入院期間 平成 年 ₁ 月 ₁ 日 ～ 平成 年 ₁₁ 月 ₁ 日

主病名

感染症等

主症状 既住 服薬状況

独自の方法・転倒危険

多少ふら 見ら る 杖を使用し 歩行 る

背部洗身に介助 移動の 介助している

ﾄ ま 誘導 必要 移動

疾患の状態

病院 点滴のた 臥床期間 長 ったた 転 倒し い うに見守 している 先生 動く うに

ば歩行 良く る 話している

見守 杖

入浴

脱水 点滴に って改善し せん妄や発熱の症状 く っている 再度脱水を起こ い うに水分 摂取量に注意 必要 軽度の認知症 あ 入院 中 見守 や声 けを要するこ 多 った

洗面所ま 誘導し 必要 物品を手渡す 動作の 声 けをする 自力 行うこ る

口腔ケア

一般浴 の入浴 可能 歩行にふら あ るた 浴槽の出入 や浴室内の移動 介助する 脱水 入院している 先生 水分 1 摂 取する うに本人に話している

食事

退院 予定 日

入院・入所中の状況

退院・退所情報提供書

面談日

○○　○○

○○　○○

一部介助

自立 普通

○○病院

特記事項 ﾂ ﾏ 型認知症 脱水

一部介助

医療連携室　○○　○○

○○○ ××××

(男・女

入院日 明・大・昭 電　話　番　号

食事ご に本人に渡している

　 せん妄 発熱

療養上の 留意事項

及び 必要 介護 サ ビス

・十分に水分を摂 る うに 時間を決 て水分補給する うに 1 日

・歩行時のふら あるた ﾘ ﾞﾘを行った方 良い 通所系ｻ ﾞｽの利用 見守 Pトイレ夜間のみ

良眠

状態：夜に数回ﾄ に起 る す に眠る 排泄

夜間の状態

留置 テ テ 等

排泄後 しっ 拭 取 ている 確認 必要 1時頃に消灯 時の巡回時に 眠っている 朝 6時頃に起床する

一部介助 様式3

記入